愛士康醫藥網導讀：今年“兩會”審議了國務院機構改革方案，該方案明確單獨組建國家醫療保障局，作為國務院直屬機構，主要負責醫療保險基金的使用和監管。而醫療保險資金的征收則由稅務部門來負責。

根據該方案的設計，國家醫療保障局的職責將包括：①醫療保險管理：整合了人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛生和計劃生育委員會的新型農村合作醫療職責，民政部的醫療救助職責。②醫藥價格管理：整合了國家發展和改革委員會的藥品和醫療服務價格管理職責，主要組織制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準。③藥品和醫用耗材招標采購管理：制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施。④保險基金監管：監督管理相關醫療保障基金，完善國家異地就醫管理和費用結算平臺。⑤醫療服務行為監管：監督管理納入醫療保險范圍內的醫療機構相關服務行為和醫療費用等。

可見，國家醫療保障局集合了財權、定價權和采購權，這勢必會增加其制訂政策時的可控度，并在吸納地方經驗的基礎上，形成更好的醫療保險支付方式改革思路。在這個過程中，績效支付（Pay for Performance，P4P）有可能成為未來的政策選擇。

績效支付產生于20世紀80年代，美國、加拿大、英國、德國以及我國臺灣地區都曾經探索采用這種形式來提高醫療質量、控制醫療費用。其基本邏輯是根據醫療機構在醫療質量、控制醫療費用方面的貢獻來給予報酬（“胡蘿卜”），也會根據這兩方面的工作失誤來進行懲罰（“大棒”），一手“胡蘿卜”，一手“大棒”來使醫療機構服務于患者健康。但鑒于醫療服務與績效之間關系的復雜性，績效考核的結果往往出人預料。其主要原因在于，“績效是什么”是模糊的，容易測量的績效指標對于績效的實現不但可能沒有好處，反而有壞處。

消字號產品代加工廠——美國醫保績效考核效果不佳

根據美國匹茲堡大學和哈佛大學今年1月發表的研究成果《基于價值的調節器：項目結果和不公平的涵義》（The Value-Based Payment Modifier：Program Outcomes and Implications for Disparities），老年醫療保險（Medicare）的績效支付項目不但沒有提高醫療質量、降低醫療成本，反而使情況變得更糟。在該成果發表前三周，美國醫療保險支付咨詢委員會建議美國國會廢除2015年通過的“老年醫療保險績效支付項目”。

之所以這樣，消字號產品代加工廠分析主要是因為醫療保險績效支付對患者造成了傷害：①患者的健康水平沒有提高；②對病情嚴重、貧窮的患者不利；③誘導醫院和醫生推諉重病及窮困病號，提高“質量分”；④導致一些醫生為了降低成本、獲得獎勵停止救人；⑤為了降低醫療成本，不給患者采用必需的醫療措施，對患者健康不利；⑥醫生的工作滿意度降低，并且不利于專業服務。

導致上述結果的主要原因是醫生的臨床治療能力只是決定醫療質量的一個因素，并不是唯一的決定因素。比如，當采用的績效指標是“高血壓患者血壓控制率”時，年紀越大、病情越重、經濟條件越差的高血壓患者血壓越不容易控制，醫生為了提高這一績效指標的得分，就會策略性選擇回避風險高的患者，而去選擇治療風險低的患者，從而造成最應該治療的患者反而沒有得到及時治療。

在這個例子中，患者的年齡、健康狀態、收入狀況、生活習慣、保險狀態、生活和工作中的壓力等因素都會影響“高血壓患者血壓控制率”這一指標，而這些都與醫生的治療能力無關。醫生為了獲得比較好的績效分，更有可能去選擇容易治療的患者。

但醫生是有良知的，在績效支付下出現的傷害病人的行為違反了他們“治病救人”的職業道德，因此，一些醫生會感到做這些事情不僅沒有創造價值，反而降低了他們的從業滿意度，甚至會有一些道德感強的醫生離職。經過這樣“劣幣驅良幣”的過程，醫療機構中生存下來的往往是利他傾向弱的醫生。這不但對患者和醫療保險不利，還會影響醫患之間的關系，甚至造成醫患關系惡化。

美國有一篇新聞報道《績效支付：危險而不死的衛生政策時尚》（Pay for performance：a dangerous health policy fad that won’t die），其中有一段話令人震撼：“基于績效的支付可以提高洗碗機和電腦產品的銷售，但醫生和教育者的服務活動則由于其高度的復雜性和專業性，績效支付往往是無效的”。

消字號產品代加工廠——中國醫保績效考核過往案例

中國雖然沒有大范圍采用醫療保險績效支付，但是總額預付也存在一些問題。

在醫療保險總額預付制下，醫療保險會給醫療機構設定一個定額。醫療機構治療病人花費超出定額部分自己負擔，低于定額則可以作為利潤。醫療機構拿到這個定額后，會將定額下放到科室，科室則進一步將分到的額度下放給醫生。醫生在工作中，一方面要完成“利潤”目標，另一方面要完成“控費”目標。因此，醫療機構醫療保險的使用往往是在一個年度中，前期花得快，到了年底就開始推諉醫療保險患者或者誘導他們自費治療。

在這一過程中，如果某個醫生沒有完成“控費”任務，則會影響整個科室的績效，也會造成同科室醫生的不滿。在這種環境下，醫生會選擇掙錢多、花費少的患者，這樣會對病情嚴重、經濟能力差的患者不利。

消字號產品代加工廠——新時代的醫保支付方式改革

國內外醫療保險支付方式改革的經驗告訴我們，績效考核有負作用，不但對患者健康不利，還對醫德、醫生的專業服務能力有負面影響。醫療保險支付方式需要改變思路，設計對醫生醫療服務行為的制衡機制。

醫療保險的支付對象應該擴展到醫療機構內部的藥師，購買藥師的藥學服務，使藥師成為醫療保險控費的“守門人”，實現每時每刻動態控費，而不只是以醫生績效考核這樣的靜態控費。績效考核的問題在于考核指標操作空間大，并且中間無人監管，而藥師通過審核處方、指導合理用藥，可以起到監督醫療服務行為的作用，使其持續保持高度的專業化服務，并且制衡醫生的利己傾向，使醫療保險績效支付向有利于患者健康、有利于醫生專業服務能力、有利于醫風醫德的方向演變。'

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